بسمه تعالی
پرسشنامه سفرهای شخصی
1- مشخصات
نام: نام خانوادگی: شناسه ملی: ش ش: تعداد فرزند:نفر
محل صدور: تاریخ تولد: وضعیت تأهل: میزان تحصیلات:
رشته تحصیلی:   محل اخذ مدرک:   نوع گذرنامه:   شماره گذرنامه:  
سمت و شغل:   محل کار:  
آدرس و تلفن محل کار:  
آدرس و تلفن منزل:  
آدرس پست الکترونیکی:  

2- علت مسافرت (زیارت، سیاحت، درمان، بازدید بستگان و ...)
3-  تاریخ: و   مدت سفر:  
4- محل های اقامت
ردیف
کشور
شهر
محل اقامت(هتل، منزل، و...)
آدرس
1
2
3
4

5- نام و افراد همراه شما در سفر:

6- با چه زبانی آشنایی دارید و در مسافرت از چه زبانی استفاده خواهید کرد؟در صورت اعزام مترجم نام و نام خانوادگی وی ذکر گردد.



7- نام کشورهایی که قبلاً به آن ها سفر داشته اید (با ذکر علت سفر)
نام کشور
تاریخ رفت
تاریخ برگشت
اعزام کننده
علت سفر

8- نام افرادی که در کشورهای مورد سفر با انها دیدار خواهید داشت.
نام
نام خانوادگی
نسبت
کشور محل اقامت
مدت اقامت(روز)
شغل


اینجانب متعهد می شوم:
در صورت هرگونه برخورد توسط پلیس و سایر مراجع و تماس های غیر مترقبه با اینجانب پس از بازگشت گزارش آن را در اختیار حراست قرار دهم.

تاریخ و امضا