فرم الف-پرسشنامه اعزام به خارج از کشور

بسمه تعالی
پرسشنامه اعزام به خارج از کشور

1- مشخصات

نام:

نام خانوادگی:

نام پدر:

شناسه ملی:

ش ش:

محل صدور:

تاریخ تولد:/ /

وضعیت تأهل:

میزان تحصیلات:

رشته تحصیلی:

محل اخذ مدرک:

نوع گذرنامه:

شماره گذرنامه:

سمت و شغل:

محل کار:

آدرس و تلفن محل کار:

آدرس و تلفن منزل:

2- توضیح مختصر از برنامه مسافرت
هدف و علت سفر:

شرکت در کنفرانس شرکت در همایش منطقه ای و بین المللی
سفرهای شخصی (تفریحی - زیارتی - سیاحتی و ...) فرصت مطالعاتی

تاریخ (شروع سفر):/ /

و مدت سفر(روز):

نام کشور و یا کشورهایی که به آن مسافرت خواهید کرد: مکان ها و محیط های مورد بازدید:

تأمین هزینه های سفر:

افرادی که با آن ها ملاقات صورت خواهد پذیرفت(نام و مسئولیت)

نام و افراد همراه شما در سفر:

مسئول گروه اعزامی:

3- با چه زبانی آشنایی دارید و در مسافرت از چه زبانی استفاده خواهید کرد؟در صورت اعزام مترجم نام و نام خانوادگی وی ذکر گردد.

انگلیسی فرانسه آلمانی عربی

4- نام کشورهایی که قبلاً به آن ها سفر داشته اید (با ذکر علت سفر)

نام کشور	تاریخ رفت	تاریخ برگشت	اعزام کننده	علت سفر
	/ /	/ /
	/ /	/ /
	/ /	/ /

5- آیا در سفر با ایرانیان مقیم خارج اعم از اقوام یا دوستان ایرانی دیدار خواهید داشت؟
(در صورت مثبت بودن، مشخصات کامل و نسبت خود را با ایشان توضیح دهید.)

نام	نام خانوادگی	نسبت	کشور محل اقامت	مدت اقامت(روز)	شغل

در خاتمه اینجانب متعهد می شوم:

1- در صورت هرگونه برخورد توسط پلیس و یا سایر مراجع با اینجانب و همچنین هرگونه تماس مشکوک و یا بروز حوادث غیر مترقبه با خود و همراهان، مراتب را سریعاً به نمایندگی جمهوری اسلامی ایران اعلام نمایم.
2- گزارش سفر خود را ظرف مدت یک هفته پس از بازگشت به کشور در اختیار حراست قرار دهم.
3- در صورت عدم انجام سفر در اسرع وقت دلیل آن را بصورت کتبی به حراست اعلام نمایم.

تاریخ و امضا